Especial Outubro Rosa: Reposição Hormonal Feminina!

Vivência Vegana com Alana Rox (“The Veggie Voice”)
22 de outubro de 2016
Especial Outubro Rosa/Novembro Azul: O que é BIÓPSIA? Entrevista com a Dra. Icléia Barreto, Médica Patologista
31 de outubro de 2016
Estamos em outubro, o mês rosa, o mês em que a campanha que chama a atenção da sociedade para a detecção precoce do Câncer de Mama se espalha pelo mundo.  Por isso, decidi escrever um post sobre a reposição hormonal feminina, a terapia hormonal da Menopausa, pois este é um tema que gera medo de câncer e muitas dúvidas para as mulheres.




Histórico

Os hormônios femininos foram sintetizados primeiramente no começo do século passado.  Inicialmente planejados com o objetivo de contracepção (anticoncepcionais), o uso destes hormônios como reposição hormonal para mulheres após a menopausa começou somente em 1942, nos EUA, para o tratamento dos sintomas relacionados à esta fase da vida da mulher (1).

Este tipo de tratamento também é indicado para adolescentes e mulheres jovens com problemas de saúde que impedem a produção de hormônios pelos ovários assim como para indução da puberdade quando estes problemas são congênitos ou muito precoces (como acontece por exemplo na Síndrome de Turner e nas meninas com câncer onde o tratamento afeta os ovários) (2).

Os Hormônios Femininos

Os principais hormônios femininos são o Estrogênio (Estradiol) e a Progesterona. Outros hormônios (produzidos ou não pelo corpo) que atuam de forma semelhante ao Estrogênio são chamados ESTRÓGENOS e os que atuam de forma semelhante à Progesterona são chamados PROGESTÁGENOS.

Tanto o estrogênio quanto a progesterona são hormônios derivados do colesterol, por isso, chamados ESTERÓIDES (veja mais sobre hormônios esteroides neste post aqui). A maior parte da produção destes hormônios pelo corpo ocorre no ovário, porém a progesterona também é produzida na glândula adrenal (supra-renal) e os estrógenos também são produzidos em outros locais (como por exemplo o tecido gorduroso) a partir da metabolização do estrogênio e da testosterona (hormônio masculino).  

Por isso, existem estrógenos e progesterona presentes (ainda que em pouca quantidade) no corpo do homem e da criança, demonstrando que os efeitos destes hormônios vão além da reprodução.

Os Estrógenos

Os estrógenos (em especial o Estradiol) tem efeitos relacionados a conformação feminina do corpo, mais relacionado com “crescimento” (chamado na biologia de “efeito proliferativo”), como por exemplo:
  • No útero: promovem o crescimento do útero como um todo e também do endométrio, que é a parte mais interna do útero (aquela que irá receber o embrião ou descamar e virar a menstruação);
  • Na mama: promovem o crescimento tanto do conteúdo de gordura (crescimento em volume) quanto o crescimento e aumento dos ductos da mama (que produzem leite);
  • No ciclo menstrual: atuam no ciclo menstrual, promovendo o crescimento do folículo e a ovulação (em conjunto com outros hormônios);
  • Características femininas: promovem uma redistribuição feminina de gordura no corpo (sendo responsáveis pelo formato de “pêra” do corpo feminino).


Além disso, também tem efeitos não relacionados ao sistema reprodutor, tais como:
  • Promovem o crescimento dos ossos (“estirão de crescimento”) quando em pequenas quantidades, como acontece normalmente no início da puberdade
  • Promovem o término do crescimento dos ossos, ao final da puberdade (quando já são produzidos em maior quantidade pelo ovário já mais amadurecido, levando ao fechamento da cartilagem de crescimento).
  • Regulam a quantidade de cálcio dos ossos (massa óssea), principalmente na coluna.
  • Regulam a produção de colesterol pelo fígado
  • Tem efeito sobre o cérebro, as emoções e o comportamento. 
  • Também sobre o sistema imunológico (as defesas do organismo) entre outros.


Os progestágenos

Assim como os estrógenos, os progestágenos também tem atuação sobre o corpo como um todo, não apenas no sistema reprodutor. A progesterona tem um efeito mais relacionado com “amadurecimento”, como se viessem após os estrógenos para lapidar o que o estrogênio construiu. Por exemplo:

No sistema reprodutor:
  • No útero: promovem o amadurecimento do endométrio, que se torna secretor (por isso algumas mulheres começam a apresentar um corrimento clarinho nessa fase do ciclo) e com isso, capaz de receber um embrião;
  • Na mama: promovem o amadurecimento dos ductos mamários, tornado-os secretores (e capazes de produzir leite);
  • No ciclo menstrual: começam a ser produzidos após a ovulação, preparando o útero para o possível bebê.

No restante do corpo:
  • Por serem mais semelhantes aos outros hormônios esteroides (ver o post sobre a adrenal), tem efeito sobre a pressão arterial, a taxa de glicose, também atuam no humor, comportamento e emoções.

Exemplo fácil:

Vou me utilizar de licença poética para tentar explicar os efeitos dos hormônios de forma mais didática.  Muito destes efeitos podem ser compreendidos quando se observam as fêmeas de mamíferos. 

Por exemplo, no começo do ciclo menstrual, quando o corpo está se preparando para ovular, o estrogênio é o hormônio predominante… As fêmeas tendem a ter a um comportamento mais extrovertido, sensual… Como se a natureza estivesse estimulando uma concepção… Por isso a sensação que temos de que o estrogênio nos deixa mais bonita: o cabelo e a pele mais viçosos, mais dispostas, mais felizes 
(ou seja, estrogênio = amor! hehehe).

Após a ovulação, começa a produção de progesterona, que tem um efeito mais de “aquietar” para que a fêmea não corra o risco de perder aquela gestação. Por isso muitas mulheres sentem sonolência quando usam pílulas contendo altas doses de progesterona.  

No final do ciclo, quando a progesterona está em seu auge, surgem geralmente os sintomas de TPM, que é a natureza dizendo: “não se aproxime, posso ter um bebê dentro de mim, não quero correr riscos”.  

A progesterona é um verdadeiro “repelente” (que promove um comportamento que tenta evitar possíveis riscos para um possível bebê)!!!! Muitas mulheres observam aumento de pressão arterial quando usam certas pílulas. Esse efeito de aumentar a pressão também é um efeito da progesterona para aumentar a “força” da futura mamãe!
(ou seja, progesterona = força e braveza! Não é de se estranhar que a progesterona seja a mais parecida com a testosterona, o hormônio masculino!)

Ao final do ciclo, se não houver uma concepção, o ovário para de produzir ambos os hormônios e temos uma queda repentina: com isso, pode haver mal estar, queda de pressão, sonolência, além das famosas cólicas menstruais (que são o resultado do útero se contraindo para expulsar aquele endométrio velho que não recebeu nenhum bebê e se preparar para formar um novo, numa próxima tentativa).

A pílula anticoncepcional

Sabendo de tudo isso, quando se toma um comprimido contendo bastante estrogênio e progesterona, o corpo entende que não precisa mais produzí-los e “silencia” o ovário. Assim, não ocorre ovulação e previne-se uma possível gestação.

No entanto, um pouco da fisiologia normal do ciclo menstrual é alterada.  Além disso, a maioria das pílulas anticoncepcionais contém hormônios (estrógenos e progestágenos) que não são o Estradiol e a Progesterona mas sim hormônios similares.  

Nosso corpo nem sempre reage bem a esses “similares” e é por isso que muitas mulheres não toleram o uso da pílula.

A reposição hormonal

Esse conhecimento sobre a diferença de efeito dos hormônios fisiológicos e similares é relativamente recente. No início, a reposição hormonal feminina (tanto na menopausa quanto nas meninas e jovens) era feito com hormônios similares, sendo o principal estrógeno o chamado “Estrógeno Equino Conjugado” (o mais conhecido era o Premarin) e o principal progestágeno o Acetato de MedroxiProgesterona (conhecido como Provera).

Quando, à partir da década de 80, começaram a surgir os estudos relacionando a reposição hormonal da menopausa com aumento do risco de câncer de mama e de útero, muitos pensaram que o problema estava na reposição em si, num maior número de anos em que a mulher teria o efeito do estrogênio e da progesterona.

No entanto, nos anos seguintes, começaram a aparecer novos estudos, mostrando haver diferenças no risco com diferentes hormônios similares (3).  E que o risco de câncer era praticamente igual (ou até mesmo negativo, ou seja, com efeito protetor) quando o tratamento usado era feito com hormônios fisiológicos (o Estradiol Humano e a Progesterona Humana).

Ainda hoje temos muitas controvérsias nos estudos, porém, a segurança da reposição hormonal feminina vem crescendo cada vez mais, em especial quando são usados os hormônios humanos, aqueles mais próximos dos hormônios produzidos naturalmente pelos ovários (3).

Ainda assim temos controvérsias na literatura em relação a riscos de diferentes condições.  No entanto, fica difícil comparar os resultados pois são muitas variáveis: diferentes TIPOS de hormônios (similares), diferentes tempos de tratamento, diferentes vias de tratamento (via oral e via transdérmica, por exemplo)…

Em resumo, entende-se hoje que a reposição hormonal pode sim fazer crescer um câncer dependente de estrógeno já existente (como câncer de mama e câncer de endométrio), mas não existe prova de que o hormônio possa fazer nascer um câncer que não existe.  

Por isso, as mulheres em uso da reposição hormonal devem ser olhadas de perto e fazer exames com uma frequência bem maior.

Assim, a ciência conclui que precisamos continuar estudando….


Indicações, contra-indicações e precauções da Reposição Hormonal

Por isso, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia (assim como a Sociedade Internacional de Menopausa e várias outras sociedades) fazem as seguintes considerações (1,2,4–7):

A reposição hormonal está indicada para:
  • Alívio dos sintomas da menopausa (ondas de calor, alteração do humor, etc);
  • Conservação do trofismo vaginal (lubrificação);
  • Preservação do osso (prevenção e tratamento de osteoporose) e da pele;
  • Melhora do bem-estar geral;
  • Melhora da sexualidade.

A reposição está CONTRA INDICADA quando:
  • Existe a presença de tumores que dependam de estrogênios, como os de mama e endométrio, em atividade ou recentes;
  • Tromboembolismo agudo (obstrução de um vaso sanguíneo por um coágulo);
  • Exame que detecte Trombofilia – uma tendência a fazer tromboembolismo – com resultado positivo (devido à hereditariedade, doenças auto-imunes ou malignidade);
  • História comprovada de tromboembolismo prévio;
  • Sangramento vaginal ou lesões do endométrio, identificadas à ultra-sonografia transvaginal, ou das mamas, não esclarecidas e à mamografia;
  • Doenças do fígado, principalmente quando a THM é feita por via oral.

Existem situações onde existe não uma contra-indicação absoluta, mas merecem uma atenção especial (cautela) na escolha da reposição, que são:
  • História sugestiva, mas não comprovada, de tromboembolismo já ocorrido;
  • Obesidade, tabagismo, períodos de imobilização (por exemplo: após cirurgia) e presença de varizes de grosso calibre (são situações que podem facilitar o tromboembolismo);
  • Mamas que, previamente, doíam antes da menstruação (Mastopatia Funcional);
  • Miomas;
  • Cistos de ovário.

A Sociedade Brasileira de Endocrinologia também recomenda:

Assim como em situações de esgotamento de glândulas endócrinas, deve-se usar hormônios que sejam exatamente iguais aos produzidos pelo organismo”.

A testosterona nas mulheres pós menopausa

Recentemente, muitas mulheres vem fazendo uso de testosterona numa tentativa de recuperar a queda da libido que acontece na menopausa (8).  No entanto, a libido feminina tem influência não só dos hormônios, mas de diversos outros fatores (e a questão emocional é central nessas situações).  Também, como já dito acima, o principal hormônio que regula a libido na mulher é o estrogênio.  Nos estudos mais recentes, NÃO HOUVE correlação da reposição de testosterona na melhora da libido feminina (8).


O corpo feminino tem sim uma pequena quantidade de andrógenos (hormônios masculinos), assim como o corpo masculino também tem uma pequena quantidade de estrógenos (hormônios femininos) circulantes. Isso acontece devido aos efeitos fora do aparelho reprodutor destes dois grupos hormônios. No entanto, na mulher, a glândula adrenal (tanto quanto o ovário) é capaz de produzir os andrógenos necessários para o corpo feminino e a menopausa tem pouco efeito sobre isso: ou seja, na menopausa, há queda importante do estrogênio e da progesterona, mas não nos andrógenos!


Algumas pessoas vão dizer: “mas eu dosei a testosterona e veio baixa”. Em primeiro lugar, a dosagem da testosterona não é uma metodologia 100% acurada.  Na mulher na menopausa deve ser interpretada com cautela, pois são vários os fatores que podem influenciar (para mais ou para menos) os resultados deste teste (9,10).  E também não podemos esquecer que uma boa parte dos andrógenos na mulher são provenientes da glândula adrenal! E eles não são testosterona!


Por isso, as sociedades internacionais: Endocrine Society, American Congress of Obestricians and Gynecologists (ACOG), American Society for Reproductive Medicine (ASRM), European Society of Endocrinology (ESE) e a International Menopause Society (IMS) fizeram em 2014 um consenso que se posiciona CONTRA o diagnóstico de “Deficiência Androgênica” nas mulheres pós menopausa e igualmente CONTRA o uso de testosterona neste grupo de mulheres (11).  E a nossa Sociedade Brasileira de Endocrinologia endossa esse consenso.


A tibolona…

A Tibolona é um hormônio sintético (não humano) que tem efeitos “estrogênicos”, “progestogênicos” e “androgênicos”.  Não é fisiológica (não tem o comportamento cíclico) porém tem sido muito usada devido ao efeito androgênico numa tentativa de melhorar a libido.

Tirem suas próprias conclusões…

Um recado muito importante

O objetivo deste post é trazer um pouco de informação científica, esclarecer dúvidas.  Jamais substituir uma avaliação médica completa.

A escolha por fazer ou não a reposição deve ser feita pela mulher e seu médico (a), em conjunto, de posse de todo o conhecimento necessário.

Muitas vezes, o que é bom pra sua amiga ou vizinha pode não ser bom pra você. Tem casos que a reposição oral é melhor, em outros, a via transdérmica (adesivo e gel) é mais indicada. Tem casos em que existe história familiar de câncer; em outros, de osteoporose… Ou seja, cada caso é um caso, cada pessoa é única!!!!

Por isso, informe-se, converse, empodere-se…. Mas sempre, SEMPRE converse com seu médico antes de tomar qualquer decisão!


Mensagem final


A história do “Outubro Rosa” começou na década de 90 nos EUA e ganhou o mundo, como um grande alerta para a prevenção e detecção precoce do câncer de mama (o que aumenta bastante a chance de cura).

Mas eu, particularmente, acredito que hoje essa campanha vai muito mais além.

É um chamado para a Saúde da Mulher de forma geral. Mulheres que se desdobram em mil funções (mães, profissionais, esposas) e deixam de lado elas mesmas…Mulheres que muitas vezes esquecem de si para cuidar do outro (um filho, um familiar), abrindo mão da própria saúde.

Portanto, mulheres lindas do meu Brasil: cuidem-se!
Pois não tem como cuidar de nada nem ninguém se a gente não está bem. Porque não tem como ser produtiva, eficiente e linda se não temos saúde.

Cuidem de sua saúde física, mental e espiritual. Aproveitem o mês de outubro para olharem um pouco para si mesmas e percebam se tem alguma coisa precisando de atenção.

Lembrem-se: prevenir é sempre o melhor remédio e quanto mais cedo a gente segura a bola de neve, menor ela está e mais fácil de lidar!
Um forte abraço a todas!


Bibliografia

1. Menopausa e Terapia Hormonal na Menopausa (THM) [Internet]. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. [cited 2016 Oct 22]. Available from: http://www.endocrino.org.br/menopausa-e-terapia-hormonal-na-menopausa-thm/
2. Heinz M. Hormonal development therapy (HDT) in hypogonadism in long-term view. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2010 Apr 1;24(2):149–55. 
3. Fournier A, Berrino F, Clavel-Chapelon F. Unequal risks for breast cancer associated with different hormone replacement therapies: results from the E3N cohort study. Breast Cancer Res Treat. 2008 Jan;107(1):103–11. 
4. Chapter 1: Menopause [Internet]. [cited 2016 Oct 22]. Available from: http://www.menopause.org/publications/clinical-care-recommendations/chapter-1-menopause
5. Clapauch R, Athayde A, Meirelles RMR, Weiss RV, Pardini DP, Leão LMCSM, et al. Hormonal therapy of menopause: 2004 position of the Department of Female Endocrinology and Andrology of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism. Arq Bras Endocrinol Amp Metabol. 2005 Jun;49(3):449–54. 
6. Manual da Atenção Básica: Menopausa [Internet]. [cited 2016 Oct 22]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_atencao_mulher_climaterio.pdf
7. de Villiers TJ, Gass MLS, Haines CJ, Hall JE, Lobo RA, Pierroz DD, et al. Global consensus statement on menopausal hormone therapy. Climacteric J Int Menopause Soc. 2013 Apr;16(2):203–4. 
8. Basson R. Testosterone therapy for reduced libido in women. Ther Adv Endocrinol Metab. 2010 Aug;1(4):155–64. 
9. Rosner W, Auchus RJ, Azziz R, Sluss PM, Raff H. Utility, Limitations, and Pitfalls in Measuring Testosterone: An Endocrine Society Position Statement. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Feb 1;92(2):405–13. 
10. Braunstein GD. The Endocrine Society Clinical Practice Guideline and The North American Menopause Society Position Statement on Androgen Therapy in Women: Another One of Yogi’s Forks. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Nov 1;92(11):4091–3. 
11. Wierman ME, Arlt W, Basson R, Davis SR, Miller KK, Murad MH, et al. Androgen Therapy in Women: A Reappraisal: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Oct 1;99(10):3489–510. 

2 Comentários

  1. Anônimo disse:

    Excelentes os esclarecimentos sobre os hormônios e a saúde da mulher. Informação é tudo e sempre compartilhar suas dúvidas com seu médico. Vamos nos cuidar! Adorei o post. Bjs M

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *