“Especial Dia Internacional da Mulher” – Testosterona na mulher: repor ou não repor?
No último mês tenho recebido muitas perguntas de leitoras e também muitos questionamentos de pacientes sobre este tema que está muito em alta na mídia: a suposta “Síndrome da Deficiência Androgênica na Mulher” (traduzindo em miúdos: falta de testosterona na mulher) e a indicação da reposição de Testosterona, o hormônio masculino, em mulheres.
Aproveitei o gancho do Dia Internacional da Mulher para escrever sobre este tema que tem atormentado muitas de nós e, para tanto, busquei referências científicas (muitas delas apresentadas no último Congresso Brasileiro de Endocrinologia, onde tivemos uma Conferência que durou uma manhã inteira dedicado à este tema).
Como eu sempre costumo fazer aqui no blog, tentei traduzir de uma forma simples o que a ciência tem mostrado, para que cada um tenha ferramentas para tirar suas próprias conclusões. Ao final, apresento a minha interpretação pessoal (baseada na ciência e na prática clínica) dos dados apresentados. Espero que gostem da leitura!
Para começar o post, vou fazer uma breve introdução revisando o funcionamento normal do corpo feminino e a fisiologia dos hormônios (para mais detalhes, leia o post sobre reposição hormonal feminina clicando aqui; leia o post sobre testosterona clicando aqui; leia o post sobre adrenal e hormônios esteróides clicando aqui).
A testosterona e seus efeitos
Aqui no blog já temos um post inteirinho dedicado à explicar o que é hormônio e o que são os hormônios esteróides (que são ésteres de colesterol) [para quem estiver interessado, é só clicar nos links].
Resumidamente, hormônios são substâncias químicas que nosso corpo produz para ajudar a controlar determinadas funções e, de uma forma geral, para cada função do corpo, existe um hormônio específico que “aumenta” aquela função e outro que “diminui”.
E para que nossas funções corporais estejam em equilíbrio, deve haver um equilíbrio nos hormônios “estimuladores” e “inibidores”, como numa balança, de forma que o corpo reage exatamente da forma que precisamos.
Os hormônios esteróides são assim chamados pois são derivados (ésteres) do colesterol. São os hormônios produzidos na glândula adrenal (supra-renal) e nas gônadas (ovário e testículo).
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| Hormônios “Esteróides” são ‘ÉSTERES’ de colesterol |
Os esteróides produzidos nos ovários e testículos são também chamados ESTERÓIDES SEXUAIS e as três famílias principais de esteróides sexuais são:
– Estrógenos: esteróides sexuais que tem efeito de hormônio feminino e o principal dele é o Estradiol (ESTROGÊNIO);
– Progestágenos: esteróides sexuais que tem efeito semelhante à PROGESTERONA;
– Andrógenos: esteróides sexuais que tem efeito de hormônio masculino e o principal deles é a TESTOSTERONA.
Os outros andrógenos do corpo são o DHEA (Dehidroepiandrosterona), o sulfato de DHEA (S-DHEA ou DHEAS), a Androstenediona e a DHT (Diidrotestosterona).
Todos os andrógenos têm sua ação atuando no RECEPTOR ANDROGÊNICO e, no fim das contas, seu efeito final é o mesmo.
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| Quando um hormônio se liga ao seu receptor, ele aciona os mecanismos para o efeito final |
A diferença entre eles está basicamente na capacidade de ligação ao receptor (como naquele efeito chave-fechadura), onde a DHT seria a “chave perfeita” (andrógeno com maior capacidade de ligação e ‘ativação’ do receptor), a Testosterona seria o segundo lugar, em terceiro a Androstenediona e o DHEA por último (por isso são chamados Andrógenos “FRACOS”).
Vale lembrar: a maior fonte de Androstenediona e DHEA circulantes é a glândula adrenal. No entanto, esses dois andrógenos também são produzidos no Testículo e no Ovário pelo seguinte motivo: eles são PRECURSORES na “linha de montagem” da produção dos hormônios esteroides (leia mais aqui).
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| A produção dos esteróides ocorre por etapas, como numa linha de montagem… O DHEA e a Androstenediona são precursores da produção de testosterona e estes, por sua vez, são precursores da produção de estrogênio! |
Para que a mulher consiga produzir Estrogênio à partir do colesterol, este precisa passar por várias etapas e uma delas é a progesterona, DHEA e androstenediona, como na figura acima.
A testosterona na mulher: de onde vem e para que serve
Na mulher, 25% dos andrógenos são produzidos na ADRENAL, 25% nos ovários e 50% são produzidos nos tecidos alvo, através dos precursores (ver item anterior).
Isso significa que A MAIOR PARTE DA TESTOSTERONA QUE A MULHER PRECISA É PRODUZIDA LOCALMENTE NOS TECIDOS QUE NECESSITAM DAQUELE ANDRÓGENO E NÃO PODEM SER DOSADAS NA CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA (ver mais adiante).
O corpo feminino precisa da presença de andrógenos (por seus efeitos que vão além do tecido reprodutivo), assim como o corpo masculino precisa da presença de estrógenos (igualmente por seus efeitos extra-sistema reprodutor). Alguns efeitos da testosterona não relacionados ao sistema reprodutor, que ocorre em ambos os sexos, são:
- Aumento da produção de glóbulos vermelhos (hemácias) – maior capacidade cardiovascular (luta-fuga);
- Aumento da massa muscular e aumento da força;
- Alterações no metabolismo de carboidratos e gordura, por exemplo, diminuição da adiposidade periférica (braços e pernas) [o que pode levar à tendência do acúmulo de adiposidade central (abdominal) e, com isso, maior risco cardiovascular em homens do que em mulheres];
- Regulação do sistema imunológico;
- Regulação da força e do instinto de luta-fuga;
- Regulação do instinto de procriação (em muitas espécies): desejo sexual.
Em 2001, especialistas de diversas áreas se reuniram em Princeton e publicaram um consenso sobre a chamada “Síndrome da Insuficiência Androgênica Feminina” (1). Neste trabalho, diversos aspectos foram abordados, dentre eles, os possíveis sintomas da deficiência de testosterona e as possíveis causas desta deficiência na mulher.
Possíveis sintomas de deficiência androgênica na mulher:
- Cansaço, fadiga;
- Dificuldade de concentração;
- Diminuição da libido;
- Anemia;
- Mudança na composição corporal (maior massa gorda e menor massa magra).
[observar que os sintomas são inespecíficos e podem estar presentes em outras condições de saúde, como por exemplo, a própria menopausa (deficiência de estrogênio)].
Possíveis causas de deficiência de Andrógenos na mulher:
- Doenças da glândula Hipófise (que fica no cérebro e regula o funcionamento do ovário e da adrenal);
- Doenças da glândula Adrenal (Insuficiência Adrenal, também conhecida como “Síndrome de Addison”);
- Tratamento com glicocorticoides (“cortisona”)
- Falência ovariana (menopausa, menopausa precoce) ou cirurgia de retirada dos ovários;
- Uso de contraceptivos orais (“pílula anticoncepcional”);
- Uso de medicamentos que aumentam a proteína que “carrega” os hormônios no sangue (o “táxi” dos hormônios), chamada de SHBG.
(OBSERVAÇÃO: quando existe um “excesso” de SHBG, a interpretação dos exames laboratoriais deve ser muito mais cuidadosa!)
Variações da testosterona ao longo da vida da mulher e Exames laboratoriais para dosar testosterona
Conforme explicado anteriormente, os níveis de testosterona circulantes no sangue, na mulher, são normalmente baixos, por que:
- Somente metade dos andrógenos produzida pelo corpo feminino vai para a circulação, a outra metade é produzida localmente pelos órgãos;
- Com isso: o fato da testosterona sanguínea estar baixa não significa que a mulher terá carência de andrógenos no corpo, pois a maior parte do andrógeno que a mulher precisa é produzida localmente…
- A Testosterona é apenas um dos vários andrógenos produzidos no corpo;
- Com isso: o fato da testosterona sanguínea estar baixa não significa que a mulher terá carência de andrógenos no corpo, pois os outros andrógenos podem estar sendo produzidos normalmente e serem suficientes para o que o corpo precisa…
- Os métodos laboratoriais para dosagem de testosterona não são muito bem validados para mulheres como são para homens;
- Com isso: o fato da testosterona sanguínea estar baixa não significa que a mulher terá carência de andrógenos no corpo, pode ser apenas uma falta de metodologia laboratorial adequada…
- Existem vários fatores que interferem nesta dosagem (como por exemplo, o SHBG, o uso de anticoncepcionais ou de medicamentos à base de cortisona, etc.);
- Com isso: o fato da testosterona sanguínea estar baixa não significa que a mulher terá carência de andrógenos no corpo, pode ser apenas o efeito destes confundidores…
- Existe variação dos níveis de testosterona ao longo do ciclo menstrual e também ao longo do dia;
- Com isso: o fato da testosterona sanguínea estar baixa não significa que a mulher terá carência de andrógenos no corpo, pode ser apenas a “flutuação” normal na produção hormonal…
- Na menopausa, os níveis de testosterona podem até estar mais baixos; porém, pelo fato de haver diminuição expressiva da produção de estrogênio, a RELAÇÃO ENTRE ESTRÓGENOS E ANDRÓGENOS se inverte levando a um quadro de “hiperandrogenismo relativo” (não por excesso de testosterona, mas pela falta do estrogênio) – por isso, muitas vezes, mulheres que entram na menopausa apresentam maior quantidade de pelos masculinos no rosto, perdem cabelo na região da calvície masculina, modificam sua distribuição de gordura corporal com maior tendência à acúmulo no abdome (e consequentemente, maior risco de doenças cardiovasculares)….
- Com isso: o fato da testosterona sanguínea estar baixa não significa que a mulher terá carência de andrógenos no corpo; ao contrário! Na menopausa, pode haver inclusive um excesso “relativo” de andrógenos, mesmo que suas dosagens estejam mais baixas (pelo simples fato de o corpo praticamente parar de produzir os estrógenos).
Então, resumindo:
“O fato da testosterona sanguínea estar baixa NÃO significa que a mulher terá carência de andrógenos no corpo”.
Abaixo, um trecho do Consenso de Princeton sobre a questão “laboratório”:
“As current assays have limited sensitivity in the lower ranges found normally in women, serum testing alone is not reliable for making the diagnosis of androgen insufficiency in the absence of clinical symptoms and a clear physiological reason for decreased androgen production”
(FERTILITY & STERILITY, 2002)
Desde então, já houve aprimoramento das técnicas laboratoriais para a dosagem de testosterona e novos estudos ainda estão sendo feitos. Porém, a maioria das técnicas mais confiáveis ainda não está disponível em larga escala no Brasil.
Desde 2002, quando o “Consenso de Princeton” foi publicado, o tema tem sido extensivamente estudado no mundo inteiro e as conclusões são semelhantes.
Em 2006, a Sociedade Americana de Endocrinologia (“The Endocrine Society”) se posicionou oficialmente contra esta “síndrome” (2); os estudos e os debates internacionais continuaram e, em 2014, várias sociedades internacionais se uniram para chegar a um consenso a respeito: a “Endocrine Society”, o Congresso Americano de Ginecologistas e Obstetras [American Congress of Obestricians and Gynecologists (ACOG)], a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva [American Society for Reproductive Medicine (ASRM)], a Sociedade Européia de Endocrinologia ]European Society of Endocrinology (ESE)] e a Sociedade Internacional da Menopausa [International Menopause Society (IMS)] (3). Eles publicaram um trabalho muito bem fundamentado sobre a questão da Deficiência androgênica e da reposição de testosterona na mulher. Num trecho deste consenso, está assim escrito:
“We continue to recommend against making a diagnosis of androgen deficiency syndrome in healthy women because there is a lack of a well-defined syndrome, and data correlating androgen levels with specific signs or symptoms are unavailable.”
JCEM, 2014.
Em resumo, devido ao fato do diagnóstico da deficiência androgênica feminina ser difícil clinicamente (pelo fato dos sintomas se confundirem muito com os da deficiência estrogênica) e, principalmente, pelo fato dos métodos laboratoriais ainda não serem confiáveis (pela própria fisiologia hormonal feminina), A TRIAGEM DE ROTINA DA TESTOSTERONA NAS MULHERES NÃO ESTÁ INDICADA. Apenas está indicada em situações clínicas onde há maior risco e sintomas evidentes .
Testosterona e Desejo Sexual (Libido)
Em 2005, a pesquisadora Rosemary Basson publicou uma revisão muito interessante sobre a resposta sexual feminina (4). Neste trabalho, ela considera que o desejo e a satisfação sexual na mulher não são lineares e existem vários aspectos interligados. Entre eles estão:
- Aspectos culturais e sociais (como a relação com o corpo, crenças sobre sexualidade, etc).
- Aspectos pessoais (confiança no parceiro, preocupações, situações cotidianas)
- Aspectos biológicos (hormonais, anatômicos, etc)
- Aspectos medicamentosos (uso de medicamentos que afetam a lubrificação, a produção hormonal, etc)
- Entre outros…
O papel dos hormônios nesse complexo sistema é pequeno e NENHUM ESTUDO conseguiu correlacionar os níveis de testosterona com a queixa de diminuição de libido na mulher (diferente do efeito do estrogênio na libido, que é muito bem fundamentado).
Apesar disso, o uso da testosterona numa tentativa de melhorar o desejo sexual foi testado por vários pesquisadores, e revisados pela própria Dra. Basson em 2010 (5).
Alguns estudos parecem mostrar evidências que o tratamento com testosterona poderia ser benéfico em alguns casos específicos (na “Desordem do Desejo Sexual Hipoativo”), no entanto, como existem vários fatores confundidores (inclusive o “efeito placebo”), esse grau de evidência é fraco…
Reposição de testosterona na mulher: o que a ciência diz a respeito
Em 2014, pesquisadores da Mayo Clinic nos EUA publicaram duas revisões sobre o que havia de mais atual na ciência sobre a questão dos riscos e benefícios da reposição de testosterona (6) e também do DHEA (7) em mulheres pós menopausa.
Nesta revisão, parece que houve sim melhora da atividade sexual (e vários outros parâmetros relacionados à sexualidade e bem estar nas mulheres); porém, os sintomas e queixas são individuais, subjetivos e difícieis de serem interpretados (pela grande quantidade de fatores confundidores)…
Os efeitos benéficos da testosterona na satisfação sexual só foram conseguidos após garantir que as mulheres tratadas estavam adequadamente estrogenizadas (a testosterona sem estrogênio não teve benefício)…
E tem mais um “porém”: em relação ao perfil metabólico (disfunções dos lipídios, etc) houve uma piora nos efeitos adversos: mulheres com reposição androgênica apresentaram um perfil pior do ponto de vista cardiovascular, além de maior relato de outros efeitos colaterais como aumento de acne, calvície, pêlos indesejados…
Em resumo, as conclusões foram as mesmas do consenso das sociedades (3): SE POSICIONARAM CONTRA A REPOSIÇÃO DE TESTOSTERONA EM MULHERES COM OBJETIVO DE MELHORAR A LIBIDO, pela falta de evidênca científica:
- Porque não existe síndrome bem definida (falta de critérios clínicos específicos, como já descrito acima): os sintomas da deficiência de testosterona são inespecíficos e podem estar relacionados a outros problemas de saúde;
- Os ensaios laboratoriais (exames) não são tão confiáveis;
- Se posicionaram CONTRA a dosagem de rotina em mulheres pela falta de correlação entre os níveis sanguíneos e os sintomas;
- Na clínica do dia-a-dia, geralmente os médicos dosam a testosterona em mulheres saudáveis e em uso de anticoncepcionais – Isso pode gerar um grande número de falsos diagnósticos.
- Em relação à atividade sexual, os resultados da testosterona e do placebo foram semelhantes;
- Mulheres em tratamento terminaram o estudo com níveis elevados de testosterona no sangue e não se sabe ao certo qual a consequência disso para a saúde da mulher pois não existem estudos de segurança a longo prazo.
O consenso das Sociedades se posiciona CONTRA uso generalizado de Testosterona por mulheres para fins de: infertilidade, disfunção sexual (exceto com o diagnóstico da Desordem do Desejo Sexual Hipoativo firmado por um especialista na área); para disfunções de memória, de bem estar, etc…
Em relação ao tratamento, é dito que:
- Não existem formulações disponíveis no Brasil, com estudos adequados (as formulações usadas na prática clínica são de laboratórios de manipulação e não existem estudos garantindo sua segurança);
- Nas pacientes com o diagnóstico de Desordem do Desejo Sexual Hipoativo: pode-se tentar o teste terapeutico por 6 meses, porém com acompanhamento médico adequado para avaliar os efeitos adversos;
- Para aquelas que respondem ao tratamento: manter a terapia por no máximo 2 anos;
- NÃO EXISTE INDICAÇÃO PARA O USO CONTÍNUO E A LONGO PRAZO!
Em relação à REPOSIÇÃO DE DHEA, como “substituto” da testosterona:
- Os estudos mostraram que não houve diferença nos sintomas sexuais ou marcadores metabólicos;
- Por isso: as sociedades se posicionam CONTRA O USO DE DHEA PARA MULHERES!
Efeitos colaterais da testosterona (e de qualquer andrógeno) em excesso, na mulher
Os efeitos colaterais já foram mencionados ao longo do texto, mas em resumo, são:
- Sintomas de hiperandrogenismo: irregularidade menstrual, excesso de pêlos, aumento de acne, calvície, aumento do clitóris, engrossamento da voz…
- Mudanças na distribuição de gordura corporal: com maior tendência à acúmulo de gordura na região abdominal e com isso, aumento do risco cardiovascular;
- Mudanças no perfil metabólico (colesterol, tolerância à insulina);
- Mudanças no humor, irritabilidade e agressividade.
A ocorrência destes efeitos é muito variável e depende não só do tipo do tratamento, da dose e do tempo, mas também da sensibilidade individual.
Cada mulher responderá de um jeito e para algumas, um tratamento prolongado não terá tantos efeitos colaterais enquanto que para outras, um tratamento curto já pode trazer efeitos. Cada corpo é um corpo, cada história de vida é única e todo tratamento deve ser individualizado e discutido com seu médico de confiança.
A Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) está alinhada com o consenso internacional e já se posicionou CONTRA a testagem de testosterona nas mulheres, CONTRA o uso de testosterona para fins estéticos, contra o uso do termo “hormônio bioidêntico” de forma sensacionalista e também contra a chamada “modulação hormonal” (veja os posicionamentos oficiais clicando nos links).
No posicionamento oficial da SBEM lê-se:
“Mulheres que têm útero precisam repor estrogênio e progesterona. O uso de testosterona, que é hormônio masculino, em mulheres na menopausa é restrito, visto que a utilização desse hormônio pode ser acompanhada de diversos efeitos adversos. O uso para questões estéticas não é recomendável pela SBEM e pode ser seguido por diversos efeitos adversos, como acne, alteração da mama e voz e risco de doenças mais graves no fígado e coração.”
SBEM, 2016.
Conclusões finais (Considerações Livres)
Qualquer pessoa que apresente queixas relacionadas ao bem-estar e à qualidade de vida pode e deve receber orientação médica e diagnóstico adequado. Saúde não é apenas a ausência de doenças, mas também um estado de equilíbrio tanto orgânico (do corpo) como também emocional e psicológico.
Muitas disfunções hormonais se apresentam com desequilíbrio na saúde, com um quadro de sintomas que muitas vezes começa com disfunções inicialmente percebidas como emocionais e psicológicas (como por exemplo: cansaço, fadiga, dificuldade de concentração, irritabilidade) para que após um certo tempo comecem a aparecer as queixas físicas.
Todos devemos estar atentos ao nosso corpo e não deveríamos postergar a busca por saúde até que os sintomas físicos apareçam. No entanto, se por um lado muitas pessoas subestimam as queixas mais “genéricas” e só procuram atendimento quando já apresentam sintomas físicos (e, com isso, num estágio mais grave da sua condição de saúde), por outro, com uma maior circulação de informação nas mídias sociais, muitas pessoas cada vez mais se preocupam com seu corpo e se incomodam com sintomas que podem ou não estar relacionados a disfunções hormonais.
Sem um diagnóstico adequado, baseado somente neste “conhecimento” compartilhado pela mídia não científica, podem acabar caindo na tentação dos sensacionalismos e dos tratamentos com efeitos imediatos evidentes, mas sem evidências de segurança a longo prazo (como é o caso do uso da testosterona).
O objetivo deste artigo não é substituir uma avaliação médica. O objetivo é tentar levar ao público o que se tem de mais recente na ciência sobre temas que são muito convidativos na mídia.
Meu conselho é: ao buscar informação na internet, procurem fontes confiáveis (como os sites das sociedades de especialidade), converse com seu médico, jamais use nenhum medicamento nem suplemento por conta própria e, mais do que tudo: NA DÚVIDA, NÃO FAÇA!
Peço desculpas pelo post tão grande, mas achei que seria mais interessante discutir os detalhes do que ser mais um texto superficial que fala fala e não chega a nenhuma conclusão.
Espero que tenham gostado!
Parabéns a todas nós, mulheres, pelo nosso dia!
Que sigamos empoderadas de conhecimento, saúde e autonomia!
Um forte abraço a todos!
Bibliografia
1. Bachmann G, Bancroft J, Braunstein G, Burger H, Davis S, Dennerstein L, et al. Female androgen insufficiency: the princeton consensus statement on definition, classification, and assessment. Fertil Steril. 2002 Apr;77(4):660–5.
2. Bhasin S. Female Androgen Deficiency Syndrome—An Unproven Hypothesis. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Aug 1;90(8):4970–2.
3. Wierman ME, Arlt W, Basson R, Davis SR, Miller KK, Murad MH, et al. Androgen Therapy in Women: A Reappraisal: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Oct 1;99(10):3489–510.
4. Basson R. Women’s sexual dysfunction: revised and expanded definitions. Can Med Assoc J. 2005 May 10;172(10):1327–33.
5. Basson R. Testosterone therapy for reduced libido in women. Ther Adv Endocrinol Metab. 2010 Aug;1(4):155–64.
6. Elraiyah T, Sonbol MB, Wang Z, Khairalseed T, Asi N, Undavalli C, et al. The Benefits and Harms of Systemic Testosterone Therapy in Postmenopausal Women With Normal Adrenal Function: A Systematic Review and Meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Oct 1;99(10):3543–50.
7. Elraiyah T, Sonbol MB, Wang Z, Khairalseed T, Asi N, Undavalli C, et al. The Benefits and Harms of Systemic Dehydroepiandrosterone (DHEA) in Postmenopausal Women With Normal Adrenal Function: A Systematic Review and Meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Oct 1;99(10):3536–42.
Agradecimento Especial
Ao Dr. Marcelo Fernando Ronsoni, Médico Endocrinologista, Doutor pela Universidade Federal de Santa Catarina e Professor da Universidade Federal de Santa Catarina, que foi o Palestrante da aula sobre reposição de testosterona em mulheres, no último Congresso Brasileiro de Endocrinologia.
14/03/2017 @ 01:19
Excelentes os esclarecimentos sobre os hormônios e seus usos indiscriminados com graves consequências. Todos deveriam ler para avaliar os riscos. Parabéns para nós mulheres! Bjs M
07/05/2017 @ 21:13
Artigo excelente
Adorei
07/05/2017 @ 22:46
Muito obrigada, Stella!
16/03/2018 @ 14:06
Parabéns !Muito bem explicado .
11/11/2018 @ 22:30
Feliz por ter encontrado esse esclarecimento!!!!Estava muito confusa com tantas informações.
28/06/2021 @ 15:32
Este artigo me deu um norte. Estou com fadiga há anos. Fui a alguns medicos,mas nenhum identificava a causa do meu cansaço. Após 6 anos de enfermidade, fui a um medico q solicitou um exame pra ver como estavam meus hormonios. Sei que o exame laboratorial não é plenamente confiavel, mas no meu caso , ele mostrou uma realidade q estava escondida. O resultado do exame assossiado aos sintomas aponta pra uma possivel resposta para o meu quadro. Lendo este artigo confirmei minhas suspeitas e descobri qual especialista devo procurar.
Conhecimento é tb esperança. Fico muito grata a medica que escreveu este artigo. Que você cresça em conhecimento e vontade de ajudar as pessoas através da Medicina!